〜〜　地魚鮮魚単品専用ご注文フォーム　〜〜
電話やFAXによるご注文も承っております。 TEL：0470-44-1227　FAX：0470-44-1234
お名前	：
〒	：	※記入例：999-9999
ご住所	：
電話番号	：	※記入例：99-9999-9999
メールアドレス	：
		※こちらのメールアドレスにご連絡いたします。誤りがないよう入力してください。
ご注文商品	：	商品名	数量
調理の有無	：	あり　　なし
		ありの場合、下記欄に詳細をご記入ください。 例：刺身用、三枚おろし、ウロコ・エラ・ワタ取りなど。
お支払方法	：	代引　　振込
備考	：
金融機関振込先	：	【銀　 行】　千葉銀行千倉支店　普通口座3110457　有限会社越紋商店 【郵便局】　ぱるる口座　記号10530　番号55336931　有限会社越紋商店 ※代引手数料や金融機関振込手数料はお客様負担とさせていただきます。
● お届け先が異なる場合はご記入ください。
お名前	：
〒	：	※記入例：999-9999
ご住所	：
電話番号	：	※記入例：99-9999-9999